Форма заявления на проведение санитарно-эпидемиологический экспертизы
Код формы: ОИ 6.40
Начальнику
ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА России
Кузубову В.И.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
№__________от________________20___г.
_______________________________________________________________________________________________________ (Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, частного лица) _______________________________________________________________________________________________________ Юридический адрес
Тел, факс_______________________________________________________________________________________________
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ На соответствие НД _____________________________________________________________ Указать наименование и дату документа Выбор НД доверяю ОИ ___________________________________________________________ Подпись, ФИО Наименование объекта __________________________________________________________________________________ По адресу _____________________________________________________________________________________________ Оплату гарантируем. Реквизиты:
К заявлению прилагаю следующие документы: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Я уведомлен, что в соответствии с требованиями «Критериев аккредитации…», утвержденных Приказом Минэкономразвития РФ от 26.10.2020 № 707, Орган инспекции представляет в Федеральную службу по аккредитации сведения о выданных протоколах инспекции или актах инспекции (с приложением электронного документа или электронного образа (скан-копии) такого документа)
|
|
Руководитель организации_________________________ /____________________________/
|
|
М.П.