Исполняющему обязанности начальника

 ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА России

Кузубову В.И.

В лице __________________________________________________________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя/уполномоченного лица/представителя заявителя по доверенности)

действующего на основании _______________________________________________________________________________________________

(Устава, доверенности, договора, реквизиты № дата)

просит провести инспекцию и выдать экспертное заключение:

(указать только 1 (один) вид инспекции R)

€       Санитарно-эпидемиологическая экспертиза проектных материалов;

€       Санитарно-эпидемиологическая экспертиза на вид деятельности, работ, услуг;

€       Санитарно-эпидемиологическая экспертиза объекта.

         Прошу провести инспекцию на соответствие требованиям следующих нормативных документов _____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

                                           (Указать наименование и дату нормативного документа)

         Выбор нормативного документа, устанавливающего требования при проведении инспекции, поручаю ОИ ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА РОССИИ

Объект инспекции ______________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                            (полное наименование объекта, адрес фактический)

Прошу оказать услуги:

€       в порядке, установленном Приказом Роспотребнадзора от 19.07.2007 N 224 «Срок проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз по заявлению гражданина, индивидуального предпринимателя, юридического лица определяется в зависимости от вида и объема исследований конкретного вида продукции, вида деятельности, работ, услуг и не может превышать двух месяцев».

€       в срочном порядке, в срок, не более 15 календарных дней (с момента оплаты), с применением к цене повышающего коэффициента 2.

________________________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

Юридический адрес/

место регистрации (для физ.лиц)_________________________________________________________

(индекс, город, адрес, телефон, эл. почта)

Почтовый адрес _____________________________________________________________________

(индекс, город, адрес, телефон, эл. почта)

Паспорт (для физ.лиц)  ______ _____________выдан ______________   _________________

                                      серия                  номер                                            дата                                 код подразделения        

____________________________________________________________________________________

кем выдан

ИНН _________________________     КПП ______________________________________

Лицевой счет _________________________ ОГРН _______________________________

Виды деятельности по отрасли (ОКПО) ________________________________________

Наименование банка _____________________________________________ БИК _______________

Расчетный счет ______________________________  Кор. счет ______________________________

тел/факс: __________________________   E-mail: ____________________________

Результат проведенной инспекции в виде Экспертного заключения прошу выдать/направить (нужное отметить R):

Контактное лицо: ____________________________________________________________________

ФИО, электронная почта, телефон, факс и другие контакты

Заявитель ознакомлен (отметить R):

☐ с методами проведения инспекции и документами, устанавливающими требования;

☐ с областью аккредитации Органа инспекции ФГБУЗ МСЧ№163 ФМБА России (размещена на официальном сайте ФСА https://pub.fsa.gov.ru/ral Уникальный номер записи в РАЛ RA.RU.710137);

☐ с порядком, условиями и сроками проведения инспекции.

Заявитель согласен с (отметить R):

☐ с прейскурантом цен, с методами проведения инспекции;

Заявитель обязуется (отметить R):

☐ предоставить материалы, необходимые для проведения инспекции;

☐ оплатить расходы за проведение инспекции;

Заявитель несет полную ответственность (отметить R):

☐ за достоверность и объем всей предоставленной информации;

☐ за идентичность предоставленных материалов на бумажном и электронном носителе.

Заявитель выражает согласие (отметить R):

☐ на обработку и хранение ОИ ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА России предоставленных материалов;

☐ на обработку и хранение ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА России персональных данных, указанных в настоящем заявлении и ставших известными органу инспекции в результате осуществления деятельности в соответствии с Уставом учреждения и областью аккредитации органа инспекции.

Заявитель уведомлен (отметить R):

€      Я уведомлен, что в соответствии с требованиями «Критериев аккредитации…», утвержденных Приказом Минэкономразвития РФ от 26.10.2020 № 707, Орган инспекции представляет в Федеральную службу по аккредитации сведения о выданных протоколах инспекции или актах инспекции (с приложением электронного документа или электронного образа (скан-копии) такого документа)

К заявлению прилагаются (перечень документов):

1.      ______________________________________________________________________________________________________________

2.      ______________________________________________________________________________________________________________

3.      ______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________ 

_____________________________

_____________________________

_____________________________  _____________  ___________________  _________________

(Заявитель/ должность /представитель по                      (подпись)                                           (ФИО)                                           (дата)

доверенности №…(указать))                                      

                                       М.П.