Код формы: ОИ 6.40

 

 

Начальнику

 ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА России

 

Кузубову В.И.

 



ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

№__________от______________  20___г.

 

   

 

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, частного лица)

 

 

Юридический адрес   

 

 

 

Тел, факс__________________________________________________________________________________________

 

Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу                                     

 __________________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________                                                

 

Наименование объекта ______________________________________________________________________________      

 

По адресу 

                                                                                    

               

 Оплату гарантируем.

Реквизиты:

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации_________________________              /____________________________/
                                                                              подпись                                                 ФИО

 

 

 

                                                                        М.П.